DEPRESSIONE DA STRESS E DISTURBO POST-TRAUMATICO

ASPETTI CLINICI E TERAPEUTICI
Massimo Biondi
Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica
Università  “La Sapienza”, Roma

Avvenimenti e cambiamenti della vita sono elementi certamente comuni nella storia di ogni persona.

In determinati casi, per un complesso di fattori, possono predisporre o precipitare stati e disturbi psicopatologici.

Le tappe storiche fondamentali del concetto di rapporto tra eventi e psicopatologia sono numerose.

Possono essere ricondotte ad esempio agli albori, se così si può dire, della psichiatria, con la distinzione da parte di Esquirol tra cosidette “cause fisiche” e “cause morali” di pazzia. Fondamentale fu soprattutto il lavoro del 1917 su “Lutto e melanconia” di Freud, e via via le osservazioni di psichiatri come Bleuler, Jaspers e Schneider sulle “reazioni ad eventi”. Il concetto di reazione ad eventi è stato poi riconosciuto e introdotto nelle principali classificazioni psichiatriche, come ad esempio il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell’ American Psychiatric Association, sia nella versione del DSM III-R che nella prossima DSM IV, e l’ International Classification of Diseases, Decima versione (ICD-10) dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità .
Le condizioni depressive sono uno dei più frequenti quadri di reazione ad eventi. Sotto
la categoria di depressioni da stress possiamo includere certamente come più tipici i
Disturbi d’ adattamento con umore depresso, previsti dal DSM III-R e DSM-IV, ma
sarebbe un errore non includere anche la Depressione maggiore, che può essere
frequentemente preparata o scatenata da eventi stressanti e la Distimia, spesso
stabilmente modulata, più che causata, da situazioni ed eventi della vita (Chi desidera
un panorama generale su eventi e quadri psichiatrici, v. in Biondi, 1992a e Biondi e
Pancheri 1992).

Il concetto di stress e di eventi stressanti

 

Per meglio definire la depressione da stress è opportuno richiamare brevemente il
concetto di stress.

“Stress”, secondo Selye, l’autore che introdusse il concetto in medicina negli anni ’40, è “la risposta aspecifica dell’ organismo ad ogni richiesta su di esso” ed è un meccanismo fondamentale di adattamento e sopravvivenza (Selye,1951). Stress non è affatto sinonimo di disagio o malattia, significato che ha assunto nel linguaggio comune solo negli anni successivi. Lo stress nel suo senso originario è una reazione, innescata da stimoli, gli stressors, ed è una risposta comune ed essenziale della vita. E’ costituito di reazioni fisiche e comportamentali, in cui apprendimento e genetica partecipano in genere in pari misura e strettamente integrate (Pancheri, 1982).

Gli studi degli anni successivi hanno poi portato a indagare in modo più attento lo
stress nell’ uomo e il ruolo di avvenimenti ed eventi stressanti dell’ esistenza nella
etiopatogenesi di disturbi e malattie sia psichiatrici che somatici (Biondi e Pancheri,
1992).

Si definisce evento stressante un evento oggettivamente identificabile, delimitato e
circoscritto nel tempo, che modifica in modo variabile ma sostanziale l’ assetto di vita
della persona richiedendole uno sforzo di adattamento alla nuova situazione di entità
significativa” (Biondi, 1992, p. 1944). Gli eventi stressanti più spesso in causa in
psichiatria clinica sono eventi che coinvolgono la vita affettiva come “perdite” di oggetto reali quali separazioni, divorzi, morte di persone care, dissesti finanziari, e altre, o perdite prevalentemente “simboliche”, come perdite di ruolo, tradimenti, pensionamenti, mancate promozioni, oppure “minacce di perdita”. Coprono tutte le età  della vita, aseconda della loro natura, e sono di notevole importanza per il medico, forse più che per lo psichiatra, poiché si tratta di eventi che possono colpire anche se
temporaneamente praticamente tutte le persone. Più di rado si tratta di eventi fuori dell’ordinario, come catastrofi, terremoti, disastri, violente circostanze che colpiscono
individui o gruppi (rapine, sequestri, stupri, gravi incidenti), esperienze di prigionia, e
che determinano reazioni che includono una condizione depressiva ma presentano un
quadro clinico molto più complesso.


La misura dello stress nella clinica

Il metodo più semplice per il rilievo di eventi e situazioni stressanti è ovviamente il
colloquio. Esistono tuttavia metodi di rilevazione e obiettivazione che permettono una
valutazione più oggettiva di queste variabili, e che consentono di quantificare frequenze e peso degli eventi, oppure di elaborare veri e propri “punteggi di stress” (francamente un po’ ingenui ma talvolta utili sul piano descrittivo). Si tratta di liste di eventi, scelti sulla base della loro comune frequenza nella popolazione generale, come la Schedule of Recent Experiences, oppure come il Life Experience Survey, o il Questionario per gli Avvenimenti della Vita, basato su intervista semistrutturata.
Una dimensione importante è infine quella della dimensione più squisitamente
soggettiva dello stress, spesso trascurata a favore dell’ obiettivazione di eventi oggettivi e reali. A questo scopo è stato messo a punto di recente uno strumento, il
“Questionario dello Stress Soggettivo”, costituito da 60 items, centrati pressoché
esclusivamente sul vissuto riferito dall’ individuo (indipendentemente da precisi eventi esterni). Gli items sono stati selezionati da un ampio campione di espressioni
comunemente usate da pazienti in colloqui clinici psichiatrici e in corso di psicoterapia,
e rappresentativi di tre aree fonte di sofferenza o difficoltà  : presenza di vissuti di
demoralizzazione, percezione di controllo sullo stress, senso di supporto disponibile
percepito (Biondi et al in corso di stampa). Di norma, questo strumento viene utilizzato in combinazione con il Questionario sugli avvenimenti della vita, che cura la rilevazione degli eventi oggettivi. Sono naturalmente possibili per la valutazione dello stato depressivo tutti gli strumenti, sia di autovalutazione che di eterovalutazione, disponibili in psichiatria (cfr ad esempio per una sintesi Albanesi, 1991).

La risposta individuale e i fattori di mediazione tra stress e depressione

La presenza di un evento, anche tra i più gravi, non implica assolutamente la
conseguenza di uno stato depressivo, né un trauma da solo genera automaticamente
una nevrosi (o meglio) un disturbo post-traumatico. In psichiatria clinica particolare
attenzione è stata data al salto dall’ evento alla reazione psicopatologica, cercando di
approfondirne ingredienti, determinanti, passaggi, risonanze. Molto, anche se certo non tutto, è stato compreso e in buona parte spiegato. Com’ è noto, un evento di perdita affettiva può generare uno stato di lutto, una condizione caratterizzata da un definito complesso di vissuto e comportamenti. In determinati casi essa sfocia in una
condizione psicopatologica di tipo depressivo.

Nella prospettiva psicodinamica, classico e decisivo è il lavoro di Freud su “Lutto e melanconia”, lettura tuttora basilare, così come gli studi di Abraham.

Nella prospettiva cognitiva, rivestono particolare rilievo l’insieme di studi di Bowlby sui processi di attaccamento e perdita (cfr. in particolare il volume dedicato a “La perdita”), basati sia su dati etologici che sull’ attenta osservazione del fenomeno nell’ interazione umana.

Sul piano clinico, apprezzabile è la revisione di Arieti e Bemporad sulla “Depressione grave e lieve”.
Molto sinteticamente, si può sottolineare come il passaggio da un evento a una
condizione depressiva vada visto (analogamente ai disturbi d’ ansia, cfr. Biondi e
Pancheri 1992) in un contesto in cui giocano vari fattori : personalità  di base e
organizzazione cognitiva individuale, caratteristiche oggettive dell’ evento o situazione,
significato dell’ evento per il soggetto, modalità  di affrontare l’ evento (dipendenti dai
meccanismi psicologici di difesa individuali o dai cosidetti “stili di coping”), storia
personale ed eventi precedenti, supporto sociale disponibile al soggetto. Ciascuno di
questi punti va esplorato con attenzione, fino a realizzare un quadro complessivo. Nell’
interazione col paziente può essere utile utilizzare un grafico , creandosi quindi una sorta di “mappa”, individuale, della situazione.
Importante inoltre è l’ assetto biologico. Anche se l’ interazione tra fattori biologici e
emozionali-comportamentali è ancora molto da chiarire, e non è possibile qui
approfondirla, non v’ è dubbio che sarebbe necessario inserire in questo contesto
anche il profilo neurotrasmettitoriale e recettoriale cerebrale individuale. Molte
informazioni a questo riguardo possono essere desunte dal resoconto che il soggetto
stesso può fare della propria personalità  premorbosa, o più esattamente, della
descrizione che dà di sé, dei propri comportamenti in situazioni passate, del proprio
“stile” e modi di affrontare le difficoltà.

Nel caso della reazione ad eventi traumatici (catastrofi, gravi incidenti, ecc.) il quadro
clinico è più complesso. Come è noto, il quadro clinico del disturbo post-traumatico da
stress è rappresentato da sintomi di evitamento (relativi a tutto ciò che ricorda il
trauma), pensieri intrusivi (con incubi e sogni angosciosi), sintomi fisici di iperallerta. La depressione è pertanto solo uno degli aspetti del quadro completo, anche se talvolta tra i più importanti.

Un possibile modello cognitivo del disturbo post-traumatico da stress sottolinea come molti di questi sintomi possano essere interpretati come secondari al sovraccarico di informazioni e all’ impossibilità  di gestirle in modo soddisfacente.

Il concetto di stress impiegato nella terapia

E’ interessante esplorare la possibilità  che l’ impiego del concetto di stress sia utile,
oltre che per la comprensione della etiopatogenesi del disturbo, anche a scopo
terapeutico, sia in ambito psicofarmacologico che psicoterapeutico.
Il concetto di stress può essere utilizzato come chiave interpretativa sulla base della
quale offrire al paziente una spiegazione del perché stia male. Impiegare il concetto di
stress significa offrire al paziente un framework con il quale guardare al proprio
problema, e farsi una ragione del proprio stato di malattia.

Il modello dello stress, in mani esperte, si presta altrettanto bene a terapeuti di orientamento biologico, che psicodinamico o cognitivo.

In ogni caso esso permette di far riferimento ad unparadigma di conoscenze derivato da centinaia di studi in medicina e in psichiatria e di sfruttarne dati e informazioni. L’ impiego del termine permette di usare una teoria scientifica e il suo linguaggio e può insegnare al paziente a vedere la sua situazione in una prospettiva cui prima non accedeva, offrendogli anche punti d’ attacco per l’intervento :

  •  identificare i vari ingredienti che costituiscono l’ evento o situazione, connettere le proprie reazioni emozionali a determinate situazioni-stimolo,
  • riconoscere e approfondire i vissuti dell’ evento, rivedere e analizzare le risposte che il soggetto ha dato (o non ha dato) e le conseguenze,
  • riesaminare quanto accaduto nella prospettiva di interazione tra la propria personalità e determinati eventi,
  • riconnettersi a proprie esperienze analoghe del passato o ad esperienze simili di altri che costituiscono la base delle proprie convinzioni a riguardo,
  •  riconoscere il ruolo che la presenza o l’assenza di un supporto sociale ha avuto o può avere nella propria reazione

sono tutte tattiche su cui può articolarsi la strategia della terapia di disturbi depressivi stressindotti.
Per ognuno di questi punti è possibile lavorare scambiando attivamente con il paziente punti di vista, interpretazioni, in un lavoro che mira a modificare, arricchire, ristrutturare la conoscenza che l’ individuo ha del problema, ed eventualmente di sé, guidando a sviluppare alternative di visione del problema e di comportamento, sviluppare risorse (ad esempio di supporto sociale).

Il concetto di stress ha inoltre potenti implicazioni dal punto di vista fisico, come molte persone ormai sanno. Sottolineare i correlati fisici dello stress può costituire un buon punto di contatto e di motivazione nel caso di soggetti poco disponibili ad assumere una terapia psicofarmacologica antidepressiva.

Patologie da stress e interventi combinati farmacologico-psicoterapici

L ‘ intervento psicofarmacoterapico è riconosciuto valido in vari casi nel trattamento di disturbi depressivi e post-traumatici (cfr Biondi, 1992).
Nel caso di disturbi depressivi stress-indotti sarà  comunque il clinico a valutare l’opportunità , scelta e tempi di una terapia farmacologica. In linea di massima essa
diviene via via più necessaria a seconda della intensità  e persistenza della
sintomatologia, e se può essere omessa o rimandata nel caso di disturbi d’adattamento con umore depresso o misto di entità  lieve, diviene indispensabile nel trattamento di episodi depressivi maggiori. Antidepressivi triciclici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina rappresentano le molecole di prima scelta. La terapia psicofarmacologica antidepressiva ovviamente va articolata secondo i consueti criteri di trattamento, con valutazione clinica ed anamnestica del quadro e della sua tipologia, scelta della molecola più adatta, programma di attacco, mantenimento e continuazione, da articolare caso per caso sia come dosaggi che tempi, e da modificare a seconda della risposta del paziente (Albanesi, 1992; Placidi et al 1992).
Nel caso di disturbi post-traumatici la scelta del trattamento farmacologico si orienta
principalmente verso molecole antidepressive (l’ esperienza è maggiore con i triciclici,
minore con gli inibitori selettivi di ricaptazione della serotonina, data la loro più recente
introduzione), stabilizzanti dell’ umore (come ad esempio la carbamazepina), ansiolitici,
ed eventualmente nel migliorare la qualità del sonno con ipnoinducenti. E’ riportato in
letteratura un impiego abbastanza frequente (circa un terzo dei casi) con neurolettici o
beta-bloccanti. L’ impiego dei neurolettici va limitato a casi dove effettivamente esistano le condizioni per un blocco D2, mentre l’ impiego dei beta-bloccanti può essere utile per controllare le frequenti manifestazioni somatiche di iperattivazione.
E’ opportuno sottolineare che in molti casi l’ intervento terapeutico sfrutta probabilmente di più le sue potenzialità se effettuato con strategie combinate di psicofarmacoterapia e psicoterapia. L’ esperienza di trattamenti combinati in psichiatria è in generale per ora limitata e l’ evidenza ricavata da alcuni primi studi di confronto tra sola psicoterapia, farmacoterapia e interventi combinati nel trattamento della depressione, sebbene promettente, è sotto esame (Manning e Frances, 1990; Rush e Hollon, 1991).

L’esperienza personale sembra suggerire che gli interventi combinati possano essere
utili in particolare nel caso di quadri stress-dipendenti. Dati tratti dalla letteratura
statunitense riportano che tra i vantaggi delle terapie combinate vi siano una maggiore
compliance farmacologica (fatto che secondo alcuni critici da sola giustifica i migliori
risultati di alcuni studi), migliore adattamento psicosociale, minor rischio di ricadute
(Rush e Ollon, 1991). D’ altra parte va ricordato che i maggiori costi, i limiti legati alla
eligibilità dei pazienti, alla disponibilità di strutture e terapeuti per interventi combinati, il tempo ben più protratto rispetto alla sola terapia psicofarmacologica, rendono in realtà  l’approccio combinato non generalizzabile e indicato per pazienti selezionati. L’ impiego di tecniche psicoterapeutiche orientate più verso il polo della consulenza, centrate sul problema e limitate nel tempo, può promettere una maggiore applicabilità  (in contesti pubblici, ma anche privati) rispetto alle più impegnative terapie psicoanalitiche (e ovviamente ben consapevoli che obiettivi e metodi della terapia sono ben diversi).
Può essere utile ricordare che, dal punto di vista clinico, un criterio molto pratico può
essere quello di distinguere tra pazienti “orientati somaticamente” e pazienti “orientati
psicologicamente”.
Il paziente orientato somaticamente intepreta la sua condizione, per varie ragioni, come
dovuta a cause fisiche e attende una risposta quasi esclusivamente farmacologica. E’
resistente verso spiegazioni “psicologiche” (a torto o ragione non è il caso qui di
discuterlo) ed è un probabile drop-out dal trattamento psicoterapico.

Il paziente orientato psicologicamente interpreta la sua condizione come causata o
legata a fattori emozionali, ambientali, ed è il più disponibile ad intraprendere una
psicoterapia. Anche se si ravvisa l’ utilità  di un intervento farmacologico è difficile
convincerlo di questo e in vari casi può preferire (a torto o ragione) cambiare terapeuta
piuttosto che assumere farmaci. Di fatto, si attende dal terapeuta attenzione per un
insieme di circostanze, al di là  della sintomatologia depressiva, che l’ approccio
farmacologico non sembra soddisfare.
Può darsi che psichiatri orientati in senso biologico e psicoterapeuti si “selezionino”
ciascuno, rispettivamente, questi due diversi tipi di pazienti (e che ugualmente facciano
i pazienti). Non sorprende quindi, alla fine che autoselezionandosi i pazienti negli anni,
finiscano ciascuno per incontrare solo evidenze a favore del loro modo di vedere. La
prospettiva adottata dal modello dello stress, e proprio in disturbi come quelli depressivi stress-indotti, permette di gettare un ponte tra queste due visioni e superare barriere che, almeno in buona parte, possono essere superate.

Bibliografia

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